病历书写与临床思维ppt课件

  • 发布时间:2014-10-27
  • 课件大小:101 KB
  • 所属栏目:医药类
  • 课件格式:.rar(压缩解压).ppt(使用格式)
  • 课件等级:病历书写与临床思维ppt课件推荐等级为5星
  • 简略标题:病历书写与临床思维
  • 应用环境:多媒体教学
  • 制作使用:PowerPoint
  • 应用阶段:临床医学

病历书写与临床思维ppt课件介绍

病历书写与临床思维ppt课件内容预览:病历书写概述定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)病历书写的基本要求内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时:版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式(一)(24小时内完成,一般由实习病历书写与临床思维外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时:版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式(一)(24小时内完成,一般由实习医师书写)一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式(二)主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式(三)体格检查专科情况实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)摘要初步诊断:1.2.医师签名:主诉(一)定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)。内容:1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪3.身体某部形态异常:颈

课件关键字:书写,病历,临床,思维

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